Lex Sarah 2025
Här listar Humana Lex Sarahärenden för 2025
En assistent har skrikit på kunden i samband med utomhusvistelse samt att otillåtna tvångs- och begränsningsåtgärder förekommit i vardagen som inte avhjälpts vid tidigare lex Sarah-utredning.
Åtgärder i verksamheten
Humana uppdaterar introduktionsplan och handlingsplanen för utmanande beteende, likaså genomförandeplanen avseende kommunikation och samtycke. För att stärka kompetensen i gruppen genomförs utbildningsinsatser inom demensvård samt workshops med fokus på etik och bemötande. Arbetet följs upp genom inbokade personalmöten som kommer att hållas regelbundet under det kommande året.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Uppmärksammades september 2025
Assistenterna bestämmer över kunden och pratar över hennes huvud samt att två assistenter också haft brister i bemötandet av kund under några års tid.
Åtgärder i verksamheten
Då uppdraget ej är kvar i Humanas regi kan därför inga åtgärder vidtas i den enskilda assistansen utan istället på verksamhetsnivå såsom att intensifiera arbetet med handlingsplan för utåtagerande eller självskadande kunder. Ser över egenkontrollen med utökade kvalitativa mått för Humana att följa upp samt uppföljning av obligatoriska introduktionsutbildningar för assistenter.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Upptäcktes mars 2025
Kunden har filmats och fotograferats löpande över tid i kränkande situationer av assistenters privata mobiltelefoner som sedan skickats till den gemensamma arbetstelefonen.
Åtgärder i verksamheten
Då uppdraget ej är kvar i Humanas regi kan inga åtgärder vidtas i den enskilda assistansen. Då uppdraget avslutats kan inga åtgärder vidtas i det enskilda ärendet. Humana har dock under 2023–2025 genomfört omfattande åtgärder mot systematiska brister, bland annat genom årliga lex Sarah-workshops på verksamhetsnivå.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Löpande under 2023-2025
Assistenter låser in kund på sitt rum i samband med att kunden uppvisat ett utåtagerande beteende.
Åtgärder i verksamheten
Då uppdraget ej är kvar i Humanas regi kan därför inga åtgärder vidtas i den enskilda assistansen utan istället på verksamhetsnivå såsom att intensifiera arbetet med handlingsplan för utåtagerande eller självskadande kunder. Ser över egenkontrollen med utökade kvalitativa mått för Humana att följa upp samt uppföljning av obligatoriska introduktionsutbildningar för assistenter.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Uppmärksammades mars 2025
Trycksåret kan ha uppstått eller förvärrats till följd av att kunden inte har fått nödvändig vändning och tryckavlastning enligt behov.
Åtgärder i verksamheten
Samtliga assistenter genomgår utbildning i dokumentation och rapporteringsskyldighet. Arbetet struktureras upp genom regelbundna personalmöten och skärpta rutiner för löpande dokumentation som följs upp månadsvis av verksamhetschefen. Nytt SIP-möte initieras för förbättrad samverkan.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2025
Det anmälda missförhållandet avser att personal, i strid med krav på dubbelbemanning, utfört utevistelse ensam med klient som lider av epilepsi, samt att klienten lämnats utan tillsyn vid bad. Detta har vid minst ett tillfälle resulterat i en livshotande situation där klienten somnat i badkaret.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att samtlig personal genomgår utbildning i rapporteringsskyldighet och lex Sarah i lärportalen, samt att information om detta ges i samband med APT. Ärendet hanterades även personalrättsligt.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
September 2025
Det anmälda missförhållandet avser att personal, i strid med krav på dubbelbemanning, utfört utevistelse ensam med klient som lider av epilepsi, samt att klienten lämnats utan tillsyn vid bad. Detta har vid minst ett tillfälle resulterat i en livshotande situation där klienten somnat i badkaret.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att samtlig personal genomgår utbildning i rapporteringsskyldighet och lex Sarah i lärportalen, samt att information om detta ges i samband med APT. Ärendet hanterades även personalrättsligt.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
September 2025
Det anmälda missförhållandet avser att personal, i strid med krav på dubbelbemanning, utfört utevistelse ensam med klient som lider av epilepsi, samt att klienten lämnats utan tillsyn vid bad. Detta har vid minst ett tillfälle resulterat i en livshotande situation där klienten somnat i badkaret.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att samtlig personal genomgår utbildning i rapporteringsskyldighet och lex Sarah i lärportalen, samt att information om detta ges i samband med APT. Ärendet hanterades även personalrättsligt.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
September 2025
Anmälan rör en serie hot-och våldshändelser under en och samma dag där fyra barn var involverade och utsatte samt utsattes för våld. Händelserna resulterade även i att ett barn fick en kraftig psykisk reaktion/anfall. Det allvarliga missförhållandet består i att verksamheten har brustit i det våldsförebyggande arbetet och inte tillgodosett en tillräckligt trygg och säker vård för barnen vid aktuell dag.
Åtgärder i verksamheten
Händelsen har följts upp i personalgruppen genom reflektionsmöte och handledning. Fokus låg på samordning i akuta lägen och hur personalteamen kan fortsätta skapa trygghet för barnen. Genomgång av rutin för Hot och våld. Öka rutinefterlevnad gällande att genomföra noggranna riskbedömningar i och med hemkomst från skolan.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juni 2025
Det anmälda missförhållandet gäller ett normaliserat och felaktigt arbetssätt med otillåtna begränsningsåtgärder som allvarligt inskränkt en klients självbestämmande och integritet. Verksamheten har, i syfte att minska en allvarlig suicidrisk, begränsat klientens möjlighet att bära kläder i sin lägenhet och haft restriktioner kring tillgång av personliga tillhörigheter.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har fört en dialog med uppdragsgivaren kring uppdaterat uppdrag för klienten utifrån IBIC. Relevanta riskbedömningar och handlingsplaner avseende klientens självskadebeteende har upprättas och samtlig personal ska genomgå utbildning i skydds- och begränsningsåtgärder.
Beslut
IVO har ännu inte fattat beslut i ärendet och inte heller begärt in någon komplettering.
Tid för den inträffade händelsen
Juni 2025
Händelserna som sker under en och samma helg rör hot och våld mellan två inskrivna barn på HVB för barn och unga. Det allvarliga missförhållandet består i att berörd personalgrupp inte har givit barnen en trygg och säker vård och verksamheten skulle ha genomfört förändringar i personalgruppen i ett tidigare läge.
Åtgärder i verksamheten
Brist gällande personalsammansättning - Personalgruppen är separerad efter helgen som var och arbetar på olika enheter för att stärka upp med andra kollegor. Ökad rutinefterlevnad för en trygg och säker vård, HR-insatser pågår.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April 2025
Det anmälda missförhållandet avser återkommande brist på nattlig tillsyn, vilket innebär allvarliga risker för de boendes hälsa, trygghet och värdighet. På morgonen upptäcks omfattande urin- och avföringsläckage hos några av de boende, vilket indikerar att ingen eller otillräcklig tillsyn och byte av inkontinensskydd har utförts under natten.
Åtgärder i verksamheten
Översyn och genomgång av samtliga boendes genomförandeplaner, nattpersonal görs delaktiga i upprättande och uppdatering av dessa planer. Rutinen för introduktionen för nyanställd personal uppdateras. En skriftlig rutin med specifika arbetsuppgifter för nattpersonal upprättas.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2025
Det anmälda missförhållandet rör att kund utsatts för ekonomiska övergrepp i verksamheten. Den boendes dotter kontaktar verksamheten efter att ha uppmärksammat stora Swish-betalningar till kontaktpersonen. Medarbetare har inhandlat alkohol, kläder och hygienartiklar åt den boende som därefter har ersatt inköpen med swish utan kvitto eller andra underlag.
Åtgärder i verksamheten
Genomgång av rutinen för hantering av privata medel och översyn av rutinen för introduktion av nya medarbetare.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2025
Anmälan rör brister i omsorgen kopplat till att en klient på boendet har genomfört ett suicidförsök. Personal på plats uppfattade inte att klienten, som hade ett ångestpåslag, försökte kontakta personalen via sms. När en annan personal återvände till boendet efter ett ärende såg hen klientens sms och sökte då omedelbart upp klienten i hens lägenhet. Klienten hittades med en sladd runt halsen, som hen hade dragit åt med sin hand.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har införskaffat ett nytt larmsystem som gör det enklare för klienten att påkalla personalens hjälp. Informationsblad om rutin för vad som gäller när klienten påkallar hjälp skrivs ut och sätts upp synligt på personalkontoret.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2025
Anmälan rör bristande tillsyn av en klient, vilket resulterade i en allvarlig händelse med dödlig utgång. Klienten befann sig i det gemensamma köket, där hen fick tag på lussekatter som hen åt och satte i halsen.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har upprättat nya rutiner kring tillsyn för klienterna och för rapportering mellan varje arbetspass. Även ansvarsområden med tydlig arbetsbeskrivning samt vilket ansvar som ingår i varje roll (verksamhetschef, teamledare, medarbetare) har upprättats.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
December 2024 (anmäld januari 2025)
Det anmälda missförhållandet rör en fördröjd insats vid rörelselarm från en boende. Trots att larmet aktiverades och var synligt på larmtelefonen, besvarades det inte av tjänstgörande personal. Den boende blev liggande på golvet med en höftfraktur utan att få omedelbar hjälp.
Åtgärder i verksamheten
Samtal med hela personalgruppen på APT, planmöte, ledningsgrupp och kvalitetsråd där larmrutinen gås igenom. Samtlig personal informeras och påminns om att planeringsverktyget Mobil Omsorg ska användas vid varje arbetspass. Genomgång av “Prioriteringsstöd vid sociala insatser”. Larmansvarig har tillsammans med larmombud gjort en uppdatering och översyn av larmrutiner. Rutinen för introduktion av nya medarbetare ses över.
Beslut
IVO bedömer att vi, efter inhämtad komplettering, fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2024 (anmälan inskickad till IVO januari 2025)
Anmälan rör att verksamheten brustit i hantering av livsnödvändiga hjälpmedel samt i att säkerställa personalens kompetens avseende hantering och användande av Naloxon. En klient utsattes för en allvarlig hälsorisk till följd av droganvändning, vilket resulterade i medvetslöshet och syrebrist, med potentiell risk för livshotande skador såsom hjärtstillestånd eller hjärnskador. Bristen på snabb tillgång till Naloxon och hjärtstartare fördröjde akuta medicinska insatser.
Åtgärder i verksamheten
Hjärtstartare och Naloxon har flyttats och sitter nu synligt i personalutrymmet. Sjuksköterska har haft genomgång med samtlig personal samt informerat om socialstyrelsens riktlinjer kring Naloxon-hantering till personalgruppen. Naloxon-genomgång av sjuksköterska genomförs nu vid samtliga delegeringar och vid uppföljning av delegering. Information och genomgång gällande återfallsprevention har integrerats som en stående punkt vid verksamhetens arbetsplatsträffar (APT) för att säkerställa en kontinuerlig uppdatering och möjlighet till diskussion och förtydligande för befintlig personal och ny personal.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Oktober 2024 (anmäldes april 2025)
Under perioden januari till maj 2025 har fyra separata incidenter med fysiskt våld och hot mellan boende rapporterats på äldreboendet. Det anmälda missförhållandet rör att verksamheten vid upprepade tillfällen inte i tillräcklig utsträckning kunnat säkerställa en trygg boendemiljö. De upprepade incidenterna har medfört en risk för såväl fysisk som psykisk skada för de inblandade individerna. Händelserna innebär också en risk för att den allmänna livskvaliteten och känslan av trygghet på boendet påverkas negativt
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har säkerställt en fungerande ledningsorganisation som leder och fördelar det dagliga arbetet, samt följer upp att rutiner och arbetsmetoder efterlevs. En struktur för att säkerställa att samtliga medarbetare tar del av uppdaterade genomförandeplaner, riskbedömningar och handlingsplaner har upprättats. En rutin för hot och våld mellan boende har tagits fram centralt och implementerats i verksamheten.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari - maj 2025