Placeringsförfrågan vuxna

Förfrågan avser * (obligatorisk)

Förfrågan avser

Omfattar förfrågan även utredning/funktionsbedömning? * (obligatorisk)

Omfattar förfrågan även utredning/funktionsbedömning?

Förfrågan avser * (obligatorisk)

Förfrågan avser

Ålder

Kortfattad beskrivning av klientens problematik och behov

Önskat datum för eventuell placering

Eventuellt önskemål om placering geografiskt * (obligatorisk)

Kontaktuppgifter

Handläggare

E-post (hit skickas en bekräftelse på din förfrågan) * (obligatorisk)

Telefonnummer

Kommuntillhörighet * (obligatorisk)

Behandling av personuppgift

Samtycke * (obligatorisk)

Samtycke

Jag samtycker till behandling av de personuppgifter som jag lämnar för ovan ändamål.

Om Humana